| Typ podmiotu* |
Osoba prawnaOsoba fizyczna |
| Nazwa firmy* |
|
| NIP* |
|
| REGON |
|
| Okres ubezpieczenia |
| Data rozpoczęcia* |
|
| Data zakończenia |
|
| Rodzaj prowadzonej działalności |
| Działalność podstawowa* |
|
| Działalność dodatkowa 1 |
|
| Działalność dodatkowa 2 |
|
| Dane kontaktowe |
| E-mail* |
|
| Nr. kom. |
|
| Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przedstawienia oferty, zawarcia i realizacji umowy, oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub przygotowania ofert usług ubezpieczeniowych w przyszłości. Podanie danych jest dobrowolne, niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. (wymagane) |
| |
