Typ podmiotu* |
Osoba prawnaOsoba fizyczna |
Nazwa firmy* |
|
NIP* |
|
REGON |
|
Okres ubezpieczenia |
Data rozpoczęcia* |
|
Data zakończenia |
|
Rodzaj prowadzonej działalności |
Działalność podstawowa* |
|
Działalność dodatkowa 1 |
|
Działalność dodatkowa 2 |
|
Dane kontaktowe |
E-mail* |
|
Nr. kom. |
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przedstawienia oferty, zawarcia i realizacji umowy, oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub przygotowania ofert usług ubezpieczeniowych w przyszłości. Podanie danych jest dobrowolne, niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. (wymagane) |
|